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全球标杆!德国DRG支付体系如何实现质量费用多方平衡?

发布:2020-03-10 14:57 | 环球健康网 | 查看:
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摘要: 作者:DRG资深专家、复旦大学博士后 刘芷辰博士 德国是国际上第一个以立法形式建立社会保障制度的国家,1993年前主要采用按服务项目支付的方式,由于相关监管措施的缺乏,造成了医疗费用快速增长。为了遏制快速增长的医疗费用,1993年德国开始了医疗保险费用

作者:DRG资深专家、复旦大学博士后 刘芷辰博士

德国是国际上第一个以立法形式建立社会保障制度的国家,1993年前主要采用按服务项目支付的方式,由于相关监管措施的缺乏,造成了医疗费用快速增长。为了遏制快速增长的医疗费用,1993年德国开始了医疗保险费用支付方式改革,实行总额预算制下的按服务单元付费。由于按服务单元付费会导致医务人员有意图的分解就诊次数、延长住院时间等一系列问题的出现,导致医疗费用增长,医疗质量得不到保障。

1984年德国通过借鉴美国和澳大利亚的DRG支付方式,开始探索适合其自身的G-DRG支付方式,1997年德国政府委托医院协会和医疗保险协会开发G-DRG系统。尽管德国的DRG支付体系在构建过程中借鉴了很多美国和澳大利亚等国家的经验,但是结合德国的本国特点,还是有很多本土化的创新探索。

高度统一的DRG支付体系方案设计

德国DRG支付体系的整体设计实行了自上而下的高度统一原则,确立了“321”的整体支付体系方案框架。

1.“3个统一”

“3个统一”是指DRG编码全国统一、权重系数全国统一、基础付费标准各州统一。

(1) DRG编码全国统一

德国实行全国统一的DRG编码规则,自2001年5月出版第一版编码规则以来,每年进行更新。

G-DRG编码系统共将疾病诊断分为23个诊断组别(从MDC 01-23,分别为神经系统疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等)和1个Pre-MDC (预先主要疾病分组)。

根据王骞在2017年7月第二届国家DRGs 论坛上的《DRG在德国医院的具体应用》演讲稿内容,从2003年以来,G-DRG系统已经实现了15个版本的更新,DRG病组数持续增长,从2003年的664组,2004年的824组,2005年的878组,2009年的1192组到2017版达到1255组。其中,主干科室分组数1208组、未确定权重评价分组数42组、日间病区住院分组数5组。 在此期间,德国政府也在持续扩展数据库的采集范围和扩大专项付费的特殊病组数。

德国的DRG编码由一个四位字母数字代码组成,例如,I10A 或 L33Z。首位的字母是24个MDC主要诊断类别之一,两位数字是指 MDC 内的子类别。第四个位置上的字母是基于其资源消耗的不同而划分的一个基本的DRG,共分5种:A代表需要非常多的医疗资源投入;B代表需要相对较多的医疗资源投入;C代表其次的医疗资源投入;D代表更为次要的医疗资源投入;Z代表该组没有严重程度分级。

G-DRG使用的编码系统包括国际疾病分类ICD-10的疾病诊断编码、手术操作编码和DRG系统特定编码。各医院将住院病人的有关信息输入统一的ICD-10的编码系统,再根据ICD/OPS的适配系统以及DRG系统的一些特定编码(如骨科的特定AO编码),自动转换到DRG编码(具体如图1所示)。

图1 德国G-DRG编码生成的过程

(2) DRG权重系数全国统一